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医保基金是老百姓在关键时候的“救命钱”
打击医保骗保诈保行为
我市绝不手软
今天徐州市医疗保障局
曝光典型案例
案例一、徐州市御医堂药店有限公司串换医疗器械违规使用医保基金案
年4月，经徐州市医疗保障基金监督检查所调查,发现徐州市御医堂药店有限公司在年1—2月期间，留置参保人员社保卡用于串换药品、医疗器械4例次，涉及金额.8元。
徐州市医保部门依据《徐州市基本医疗保险定点零售药店服务协议》的相关规定，对该定点药店处理如下：
1、追回该定点药店违规使用的医保基金.80元；
2、扣除违约金元；
3、扣除年年度考核分3分；
4、降为C级定点零售药店并公示。
案例二、徐州林成医药连锁有限公司沛县龙固店串换药品违规使用医保基金案
年5月份，沛县医保部门根据智能监控发现的疑似违规问题进行调查，发现徐州林成医药连锁有限公司沛县龙固店存在故意遮挡刷卡、串换药品等违约行为。年3月份，沛县医保部门已对该药店发生的同样问题进行协议处理。
沛县医保部门依据《徐州市基本医疗保险定点零售药店服务协议》的相关规定，再次对该定点药店进行协议处理，处理如下：
1、追回该定点药店违规使用的医保基金.00元；
2、扣除违约金.00元；
3、扣除年度考核分2分；
4、暂停医保协议3个月并公示；
5、降为C级定点零售药店并公示。
案例三、睢宁县沙集镇中心卫生院违反按病种收付费政策、串换诊疗项目等违规使用医保基金案
年3月，经睢宁县医保部门调查，发现睢宁县沙集镇中心卫生院存在违反按病种收付费政策、串换诊疗项目收费、放射科及彩超室人员无资质出具报告、麻醉科无医师资格证开展麻醉工作、超执业范围开展诊疗等违约行为。
睢宁县医保部门依据《徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》的相关规定，对该定点医疗机构处理如下：
1、追回该定点医疗机构违规使用的医保基金元；
2、扣除违约金元；
3、扣除年年度考核分5分；
4、暂停该院中医科医保结算3个月并公示；
5、将该案移交睢宁县纪委监委；
6、将该医疗机构违反其他行政部门政策、规定的行为移交相关主管部门处理。
案例四、医院留置参保人员社会保障卡案
年7月，经铜山区医保部门调查，发现医院存在留置参保人员社会保障卡的违约行为。
铜山区医保部门依据《徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》的相关规定，对该定点医疗机构处理如下：
1、扣除违约金元；
2、扣除年年度考核分1分；
3、限期整改。
案例五、新沂市邵店镇卫生院违反医保三个目录收费标准违规使用医保基金案
年3月，经新沂市医保部门调查，发现新沂市邵店镇卫生院存在违反医保三个目录收费标准的违约行为。
新沂市医保部门依据《徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》的相关规定，对该定点医疗机构处理如下：
1、追回该定点医疗机构违规使用的医保基金.58元；
2、扣除违约金.90元；
3、扣除年度考核分1分；
案例六、丰县赵庄镇中心卫生院超执业范围等违规获取医保基金案
年5月，经丰县医保部门调查，发现丰县赵庄镇中心卫生院存在将患者出院后的治疗项目费用计入住院费用及超执业范围等违约行为。
丰县医保部门依据《徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》的相关规定，对该定点医疗机构处理如下：
1、追回该定点医疗机构违规使用的医保基金.40元；
2、扣除违约金元；
3、扣除年年度考核分6分；
4、将该医疗机构违反其他行政部门政策、规定的行为移交相关主管部门处理。
案例七、参保人贾某隐瞒劳务用工致伤事实骗取医保基金案
经邳州市医保部门调查，发现参保人贾某于年4月28日在工地干活时从二楼跌落致伤后，以自己从建筑物上意外跌落为由入院，并使用医保基金支付医疗费用，骗取医保基金共计.23元。
邳州市医保部门根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国刑法》和《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》等相关规定，已依法将该案移交公安机关进一步查处。邳州市医疗保障局追缴其骗取的医保基金。
案例八、徐州市小康人家社区卫生服务站违反医保基金限定支付范围违规使用医保基金案
年2月，经徐州市医疗保障基金监督检查所调查，发现小康人家社区卫生服务站存在销售中药饮片违反医保基金限定支付范围的行为，将应由现金或个人账户支付的中药饮片按照乙类项目刷卡结付，共涉及医保基金元。
徐州市医保部门依据《徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》的相关规定，对该定点医疗机构处理如下：
1、追回该定点医疗机构违规使用的医保基金元；
2、扣除违约金元；
3、扣除年年度考核分1分。
案例九、沛县鹿楼镇中心卫生院重复收费、分解收费等违规使用医保基金案
年5月，经沛县医保部门调查，发现沛县鹿楼镇中心卫生院存在重复收费、分解收费等违约行为。
沛县医保部门依据《徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》的相关规定，对该定点医疗机构处理如下：
1、追回该定点医疗机构违规使用的医保基金.30元；
2、扣除违约金.00元；
3、扣除年年度考核分1分。
案例十、徐州市贾汪区贾汪镇卫生院违反医保三个目录收费标准等违规使用医保基金案
年7月，贾汪区医保部门根据智能监控系统发现的疑似违规问题进行调查，查实该院存在对部分患者收取的护理费用超过住院天数、违反医保三个目录收费标准等违约行为。
贾汪区医保部门依据《徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》的相关规定，对该定点医疗机构处理如下：
1、追回该定点医疗机构违规使用的医保基金.6元；
2、责令限期整改。
来源徐州医保
编辑耿萌责编王韬
